京都名师论文网
经济管理

经济学| 财政税收| 证券金融| 会计审计| 管理学| 工商管理| 财务管理| 公共管理|

人文社科

政治| 文学| 法学| 农学| 社会学| 外语| 艺术类| 哲学|

理工科类

计算机| 理学| 工学|

其它类别

医药学| 教育学| 论文指导|

您当前所在位置:

全站搜索:

浅谈如何提高医学论文病案主要的质量

时间:2017-08-23 08:57来源:本站整理 作者:admin 点击:
作为病案的浓缩,主要能够为综合性评估 医学论文 工作质量,对工作计划、发展规划进行指定提供可靠的参考根据。为了充分发挥病案主页的效果,要重视对病案主页涉及到的信息进行完好、准确的填写,重视提高病案主页的质量。不过,根据经历积累,发现病案主页
         作为病案的浓缩,主要能够为综合性评估医学论文工作质量,对工作计划、发展规划进行指定提供可靠的参考根据。为了充分发挥病案主页的效果,要重视对病案主页涉及到的信息进行完好、准确的填写,重视提高病案主页的质量。不过,根据经历积累,发现病案主页质量有待进一步改善。本文经过查阅2015年某院主页缺陷病案数据,分析病案主页存在的问题,并对对应的对策进行综合总结,详细 情况见下。
 
  1、资料与方法
 
  1.1、一般资料
 
  查阅某院2015年终末病案查看质量反应汇总,从中调取主页存在缺陷病案数据。
 
  1.2、方法
 
  对2015年某院病案主页缺陷项目中基本信息、诊断信息、手术信息、其他信息四个方面进行描述性分析。
 
  2、结 果
 
  全年出院28626人次,其间存在主页缺陷的病案1563份,缺陷率为5.46%。1563份主页缺陷病案中共有2512项缺陷。
 
  3、讨 论
 
  3.1、缺陷分析
 
  3.1.1、在基本信息上的缺陷
 
  主要包含身份证号、新生儿出院、入院等信息漏项,联系方法等过错,不只形成信息主页不完好,也影响了信息查询,给患者报销带来不必要的费事。
 
  3.1.2、在诊断信息上的缺陷
 
  (1)主要诊断选择不标准。特别是产科病案最为显着,应选择对妊娠、临产和产褥期并发症为主要诊断。不过查询发现,部分医生填写时总是按照疾病的演化过程进行填写,而不按照主要诊断、其他诊断的次序进行填写,未对到院进行医治的疾病加以重视。
 
  (2)主要诊断与病理诊断、出院记载中出院诊断不符。其间39例呈现主页诊断与出院记载中出院诊断、病理诊断不符合的现象。如:出院诊断乳房良性肿瘤,病理为乳腺囊性增生,出院记载中出院诊断为乳腺增生。经职能部门查询,科室担任医生明知主页诊断书写过错,但为了进入临床途径,保证临床途径的入组率合格,科室得到奖励,私自修正诊断,篡改病历,形成了严重过错。
 
  (3)病理诊断漏填或错填。已做病理查看,病案已出科,但病理查看未归,此刻医生往往不填或许填写成“无”。
 
  3.1.3、在手术信息上的缺陷
 
  (1)在手术操作称号上的缺陷。没有完好地填写手术的称号,总是选用抽象的方法填写手术称号。榜首行不是此次住院的主要手术及操作称号。还有的医生在病案主页上忘掉填手术称号和操作称号。
 
  (2)在手术等级与手术切断填写上的缺陷。填写手术切断时有的人未弄清楚I类切断的概念,应该填写成Ⅱ类手术切断的,填写成了I类手术切断,即便不存在手术切断,也填写上I类手术切断。有的还在病案主页上胡乱填写手术的等级,不填写手术等级的 情况也时有产生。因不清楚手术的分级或许不同医生对同一手术等级不一致,导致手术等级填写过错产生。
 
  3.1.4、其他信息
 
  (1)损害外部原因只抽象写为外伤、跌伤,未标明详细原因;药物中毒,没写明药物或化学制剂的称号,甚至不填或许填写“无”的过错填法。
 
  (2)离院方法填写也呈现过错,如患者5例病况好转,误填为非医嘱离院,此种 情况就应该为详细问题详细分析,如果患者疾病需要医治,但患者要求离院,这就应填写非医嘱离院,如果患者承受医治,但在查看过程中发现禁忌症而未进行操作,此种 情况应填写医嘱离院。
 
  3.2、原因与分析
 
  (1)入院挂号载入人员职责心不强。对入院的患者进行信息问询的时候,挂号人员没有对此加以高度的重视,不能以激烈的工作职责心、仔细的工作情绪完成挂号载入工作,胡乱填写时有产生,使得病案主页缺失或许不正确,导致患者信息失真。
 
  (2)部分医生未熟练把握病历的标准书写,尤其是一些经历少、刚到医院工作的临床医生未能仔细学习和把握病历标准书写要求和新病案主页的填写要求,未对诊断的标准称号加以把握。有的医生还缺少扎实的基本功,未能扎实把握相关医学基础理论知识,不善于综合综合疾病等,这样都容易添加病案主页缺陷,影响病案主页的质量。
 
  (3)部分人未能充分认识到标准书写病历,尤其是标准填写病案主页信息的重要性,未能对病案主页质量关于计算数据、检索医疗科研信息的重要性加以充分的认识,使其不能按照要求标准填写病案主页,导致不少过错和缺陷的产生,终究对病案主页的质量形成影响。
 
  (4)三级医生未能承担起对病案进行监控的职责,不重视对病案进行查看和修正,导致三级医生担任准则的使用只是流于形式,只担任签字、不担任审理的 情况时有产生,导致病案主页有缺陷存在时也未能及时辨认和纠正,影响病案主页的质量。
 
  3.3、整改方法
 
  (1)定时在医院整体医务人员中举行专题讲座,特别是对新毕业医生、实习医生、举行岗前练习。仔细学习《病案主页填写阐明》、《病案书写基本标准》,会集强化练习,将主页填写要求、病历书写标准等内容融入到“三基”练习中,针对一些重要项目:出院诊断、手术及操作、离院方法、出院 情况等要点解说,提高主页书写水平,提高每一位医生对病案主页重要性的认识,提高医务人员业务素质。
 
  (2)病案计算科每日要向临床科室及时反应当天病案主页填写上存在的缺陷,要求临床科室针对存在的缺陷当日返修,每月将不按要求修正或许经常呈现过错的医生汇总上报至质控科,与医疗质量奖惩条例挂钩。对病案呈现问题较多的个人,报送医务部,暂停处方权,进行面临面的沟通、练习学习。
 
  (3)经治医生要增强工作职责感,要以慎重的情绪对待病案主页的填写,主治医生要对病案填写的质量加以查看,科主任要重视对病案进行查看,将三级医生职责准则扎实落到实处。
 
  (4)临床科室建立科内二级质控小组,设兼职质控员,对出科病案进行逐个查看。质控小组定时召开会议报告科室内呈现的多发的、共性的缺陷问题,提出整改方法,提高病案书写质量。
 
  病案主要质量还有待进一步提高,应在把握缺陷原因的基础上采纳相应的医学论文中,以提高病案质量。

【编辑:小刁】
------分隔线----------------------------